各县（市）区医疗保障局、财政局、金融监管支局、税务局，各有关单位：

??现将《日博体育,日博注册职工大额医疗费用补助管理办法》印发给你们，请遵照执行。

??日博体育,日博注册医疗保障局? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?日博体育,日博注册财政局

?国家金融监督管理总局? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 国家税务总局

? ? ? 日博体育,日博注册税务局? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?铁岭监管分局

??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2024年12月26日

??? （此件公开发布）

??铁岭市职工大额医疗费用补助管理办法

??第一章总则

??第一条为进一步健全多层次医疗保障体系，减轻参保职工超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用负担,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《辽宁省贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施方案》（辽医保发〔2021〕9号），结合我市实际，制定本办法。

??第二条本办法所称的职工大额医疗费用补助（以下简称“职工大额补助”）适用于参加我市职工基本医疗保险（以下简称“职工基本医保”）的所有用人单位及职工（含退休人员和灵活就业人员，下同）。

??第三条参加职工基本医保的用人单位及职工均应同时参加职工大额补助。

??第四条职工大额补助由市医疗保障行政部门统一组织，商业保险公司承办，日博体育统一参保范围，统一政策制度，统一资金管理，统一信息系统，统一经办流程。承办职工大额补助的商业保险公司（以下简称“承办机构”）由市医疗保障行政部门按照国家、省和市有关规定公开招标确定。

??第五条市医疗保障行政部门主管日博体育职工大额补助工作，会同市财政、金融监管、税务等部门制定相关政策和管理制度，并组织实施；市级医保经办机构负责对承办机构的经办业务给予指导，按协议进行管理和考核；市、县医保经办机构负责辖区内职工大额补助的参保和变更登记、个人缴费记录建立与管理；税务部门负责保费征收、资金上解；金融监管部门负责对承办机构进行业务监督。

??第二章筹资管理

??第六条职工大额补助按自然年度投保，每人每年110元，由用人单位和职工个人共同缴纳，其中，用人单位负担55元，职工个人负担55元；以灵活就业身份参保的人员、破产（改制、关闭）等困难企业退休人员全部由个人缴纳；用人单位职工（含退休人员）由单位代扣代缴，灵活就业人员和困难企业退休人员由委托银行代征或通过线上平台办理缴费。逐步实现统账结合方式参保人员的个人缴费部分可从其医疗保险个人账户中扣缴。

??第七条职工基本医保退休人员不缴纳职工基本医保费，但仍需缴纳职工大额补助。

??第八条职工大额补助的筹资标准根据资金运行情况动态调整，需要调整时，由市医疗保障行政部门会同市财政部门提出调整意见，报日博注册批准。

??第三章待遇保障

??第九条用人单位及职工应在每年度3月31日前一次性缴齐职工大额补助，待遇享受期为当年1月1日至12月31日，逾期缴纳的，设置3个月待遇等待期（含缴费当月且为自然月，下同）。首次参加职工基本医保的用人单位及职工应同时一次性缴纳当年的职工大额补助，用人单位参保职工自缴费次月起享受职工大额补助待遇，灵活就业人员设置3个月待遇等待期。待遇等待期间不享受职工大额补助待遇。

??第十条参保人员在待遇享受期内调出我市医疗保险统筹地区后,保障责任继续有效，发生的应由职工大额补助支付的医疗费用,承办机构应予以支付，待遇标准按照我市标准执行;未发生的,承办机构不予退费。

??第十一条职工大额补助参照我市职工基本医保执行国家和省医保药品、医疗服务项目和医用耗材目录及就医管理等有关规定。

??第十二条参保人员待遇享受期内，职工基本医保统筹基金支付达到限额后，发生的符合职工基本医保政策范围内的门诊及住院医疗费用，由职工大额补助支付，支付比例与职工基本医保一致。职工大额补助年度最高支付限额为52万元。如遇待遇政策调整，以新政策为准。

??第十三条职工基本医保门诊统筹、生育门诊产前检查及辅助生殖门诊医疗费用不纳入职工大额补助支付范围。

??第四章就医结算

??第十四条职工大额补助有关就医管理、转诊转院等规定与职工基本医保一致，支付“一站式”结算。参保人员在定点医药机构直接结算的，应由参保人员承担的部分，由参保人员与定点医药机构结算；应由职工大额补助支付的费用，市域内的由承办机构与定点医药机构结算；异地联网直接结算的，由承办机构与医保经办机构结算；未直接结算的，由参保人员向承办机构申请支付，结算费用由承办机构拨付给参保人员。

??第十五条职工大额补助结算年度与职工基本医保一致。参保人员发生的应由职工大额补助支付的医疗费用，由承办机构按月与定点医药机构依据有关规定结算。

??第十六条市级医保经办机构年度内按照季度分四次向承办机构划拨职工大额补助保费，同时提供参保人员名单及相关信息,当年保费在年度内结清。

??第五章承办管理

??第十七条坚持公开、公平和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，招标内容主要包括服务方式、服务质量、控制医疗费用措施，提供一站式结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险公司依法自愿投标，并根据职工大额补助政策规定，严格按照招标文件要求制定承办职工大额补助的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。

??第十八条市医疗保障行政部门与承办机构签署招标采购合同，合作期限原则上为3年，市级医保经办机构每年与承办机构签订服务协议，协议中应明确双方的责任、权利和义务、风险机制等具体内容。因违反协议约定或发生严重损害参保人员权益情况的，双方可以终止或解除合作，并依法追究责任。

??第十九条承办机构应对职工大额补助实行单独核算、专账管理，合理控制运营成本及盈利率，自负盈亏，自觉接受审计部门的审计。

??第二十条承办机构应做好职工大额补助的统计分析和资金支出预测，并定期向市医疗保障部门报告，确保资金安全和支付能力。

??第二十一条承办机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

??第六章监督管理

??第二十二条医疗保障部门要加强对承办机构的监管，通过日常抽查、畅通投诉举报渠道，开展满意度测评等多种方式进行监督检查，定期对承办机构履约情况、服务效率和服务质量等进行考核，督促承办机构按协议要求提高服务质量和水平。医疗保障部门要加强与定点医药机构、承办机构的协作配合，支持承办机构加强对定点医药机构和医疗费用的管控。

??第二十三条建立信息公开、社会参与的监管机制，应将职工大额补助筹资标准、支付范围、支付比例、支付流程和运行情况等向社会公开，自觉接受社会监督。

??第七章附则

??第二十四条本办法自2025年1月1日起施行，市医疗保障行政部门负责解释。我市职工大额补助相关政策，与本办法不符的，以本办法为准。《日博体育,日博注册城镇职工补充医疗保险暂行办法》（铁市劳发〔2001〕34号）和《关于调整城镇职工大额补充医疗保险相关政策的通知》（铁医保〔2020〕92号）等同时废止。

??第二十五条未尽事宜在双方协议中明确。如国家、省政策调整，以国家、省文件为准。